「債務相談会」申込書		　　生活福祉資金担当　秋本・森田宛
氏名	住所	連絡先	

1.	相談を希望する枠に「〇」をお願いします。
希望者が多い場合は、参加が出来ない場合や日程を調整させていただく場合がありますのでご了承ください。
	10月16日（木）	午前の枠	10時～12時	
		午後の枠	13時～16時	
	10月29日（水）	午前の枠	10時～12時	
		午後の枠	13時～16時	

2．相談内容について教えてください。

3．債務状況について教えてください。
（把握している限りで結構です。当日は債務状況がわかる書類の持参をお願いします。）
借入先	借入開始日	借入額	毎月の返済額	

				

4．世帯収入状況について教えてください。
科目	相談者	同居家族	
給料収入			
公的年金、手当			
その他			

記入した個人情報については、本制度に必要な範囲で関係機関と情報共有することに同意します。
令和　年　月　日　　　　　相談者氏名（署名をお願いします）